Großbrand im Datenverarbeitungszentrum Neubrandenburg
5. Oktober 1970
Information Nr. 1033/70 über den Großbrand im Datenverarbeitungszentrum Neubrandenburg am 20. Juli 1970
Das Datenverarbeitungszentrum Neubrandenburg befindet sich gegenwärtig im Aufbauzustand, wobei der innere Kern des zweigeschossigen Kompaktbaues der Vollendung entgegengeht.
Von dem im Obergeschoss befindlichen Rechnerräumen waren zur Zeit des Brandes fünf elektronische Datenverarbeitungsanlagen vom Typ R 300 und eine Anlage vom Typ Ural bereits installiert.
Die Nutzer der Anlagen sind
- –
VEB Datenverarbeitung der Finanzorgane, Bezirksstelle Neubrandenburg,
- –
VEB Maschinelles Rechnen,
- –
VE Rechenbetrieb Binnenhandel.
Zum Zeitpunkt der Feststellung des Brandes wurde im VE Rechenbetrieb Binnenhandel nicht gearbeitet.
Vor den Rechnerräumen war ein Wächter postiert, der jedoch laut Weisung die Rechnerräume selbst nicht betreten durfte.
Die Türen zu den betreffenden Räumen waren mit Sicherheitsschlössern versehen, zu denen der Wächter sowie der Nutzer Schlüssel besaßen.
In einem Rechnerraum des VEB Maschinelles Rechnen wurde gearbeitet. Vor diesem Raum war ebenfalls ein Wächter postiert.
Im Rechnerraum der Finanzorgane waren keine Personen anwesend. Der Wächter vom VE Rechenbetrieb Binnenhandel hatte im Einvernehmen mit dem Nutzer diese Räume mit zu überwachen.
Der Wächter des VE Rechenbetriebes Binnenhandel vernahm gegen 2.30 Uhr ein starkes Knistern im Rechnerraum 4. Nach dem daraufhin erfolgten Öffnen dieses Raumes stellte er eine starke Rauchentwicklung fest, alarmierte die im VEB Maschinelles Rechnen tätigen Personen und veranlasste die Verständigung der Feuerwehr.
(Die nach den ersten Ermittlungen vorhandene Annahme, dass der Wächter während seines Dienstes eingeschlafen war, hat sich im Verlaufe der weiteren Untersuchung nicht bestätigt.)
Nach Abschluss der Untersuchungen des Großbrandes im Datenverarbeitungszentrum Neubrandenburg am 20. Juli 1970, über den in der Information Nr. 740/70 vom 22.7.1970 bereits kurz berichtet wurde, liegen folgende Ergebnisse vor:
Die in den Rechnerräumen des VE Rechenbetriebes Binnenhandel im Datenverarbeitungszentrum Neubrandenburg untergebrachten zwei Anlagen des Typs Robotron 300 wurden vollständig zerstört.
Eine weitere Anlage R 300 im Rechnerraum der Finanzorgane wurde durch Brand- und Rußeinwirkung stark in Mitleidenschaft gezogen.
Der Sachschaden wird für
- –
die Anlagen auf 8,6 Mio. Mark
- –
das Gebäude auf 0,4 Mio. Mark
geschätzt.
Die im Verlaufe der Ursachenermittlung durchgeführte Untersuchung der Rechnerräume des VE Rechenbetriebes Binnenhandel führte zur Lokalisierung der Brandausbruchstelle.
Nach übereinstimmender Feststellung der Sachverständigen ist der Brand im Hohlraum des Fußbodens, unter der Holztrennwand zwischen den Rechnerräumen 3 und 4 ausgebrochen.
An dieser Stelle befanden sich unter dem Fußboden die Zuleitungskabel der E-Anlage vom Motorgenerator zu den Rechnern sowie die Kabel für die Steckdosenstromkreise.
Während die Zuleitung vom Motorgenerator nur bis zum Schaltschrank im Rechnerraum unter Spannung stand, standen die Zuleitungen zu den Steckdosenstromkreisen vollständig unter Spannung. In letzterem Bereich wurden Merkmale eines Kurzschlusses infolge einer Querschnittsverengung oder eines Isolationsfehlers gefunden.
Folgende Möglichkeiten konnten zu einer Querschnittsverengung bzw. zu einem Isolationsschaden führen:
- –
Beschädigung der Kabel beim Aussägen von Öffnungen für die Steckdosen in der Holztrennwand oder
- –
Beschädigung der Kabelisolation bzw. Querschnittsverengung durch Anwendung von Nägeln zur Befestigung der Kabel auf Holzleisten.
Derartige Schäden können in Verbindung mit Feuchtigkeit zum Kurzschluss geführt haben, da der Betonfußboden, auf dem die Steckdosenkabel entlangführten, zeitweilig unter Wasser stand.
(Infolge Undichtigkeiten des Daches war Regenwasser eingedrungen.)
Zu beachten ist jedoch, dass sich auch bei krassen Witterungsumschlägen in Verbindung mit falscher Einstellung der Klimaanlage Feuchtigkeit entwickeln kann. Die bisherige Form der Kabelverlegung im doppelten Fußboden bildet daher auch für andere Rechenzentren eine gewisse Gefahrenquelle.
Bei der Installation wäre künftig weiter zu beachten, dass nach Arbeitsschluss alle nicht benötigten Leitungen vom Netz abgeschaltet werden können.
Folgende Bedingungen begünstigten das Eintreten eines großen Schadenausmaßes:
- –
In den Rechnerräumen fehlte eine sogenannte Rauchgaswarnanlage, da durch die VVB Nachrichten und Messtechnik versäumt wurde, den Importbedarf rechtzeitig anzumelden. Die HA Feuerwehr des MdI hat daraufhin eine Ausnahmegenehmigung erteilt (bereits zweimal verlängert), auf deren Grundlage der Betrieb ohne Rauchgaswarnanlage angelaufen ist.
- –
Von der VVB Maschinelles Rechnen wurde eine Weisung erlassen, wonach die Wächter die Rechnerräume nicht betreten dürfen. Dadurch standen die Rechnerräume nicht unter unmittelbarer Kontrolle und der Brand wurde zu spät bemerkt.
- –
Dem Wächter des VE Rechenbetriebes Binnenhandel stand für eine notwendige Alarmierung kein Telefon zur Verfügung. Er besaß auch keine exakten Unterlagen, aus denen hervorgeht, welche Maßnahmen er im Falle eines solchen Vorkommnisses konkret einzuleiten hat.
- –
(Dem Wächter war z. B. nicht die Telefonnummer der Feuerwehr bekannt.)
- –
Der Generalauftragnehmer VEB Kombinat Robotron hat keine ausreichende Abstimmung mit den örtlichen Brandschutzorganen durchgeführt. Dadurch fehlten bei der Feuerwehr die Einsatzvarianten für eine Brandbekämpfung im Datenverarbeitungszentrum.
- –
Bei der Klassifizierung der Brandgefahr in den Rechnerräumen wurde der hohe Holzanteil im Ausbau nicht entsprechend berücksichtigt.
Weiter ergab die Brandaufklärung, dass im Datenverarbeitungszentrum Neubrandenburg die bei der Errichtung bzw. Inbetriebnahme einer derart komplizierten Anlage mit einer hohen Konzentration von Arbeitskräften und hochwertigen Anlagen erforderliche Ordnung und Sicherheit nur ungenügend beachtet wurde.
Folgende Missstände wurden festgestellt:
Im gesamten Bauablauf gab es erhebliche Verzögerungen, sodass die festgelegten Übergabe-/Übernahmetermine durch den GAN nicht eingehalten werden konnten. Unter dem entstandenen Termindruck erfolgte nicht in jedem Falle eine exakte Beachtung der mit dem Bauablauf im Zusammenhang stehenden gesetzlichen Bestimmungen bzw. der Erfordernisse einer entsprechenden Projektierung sowie Bauausführung.
So wurde bei den unmittelbaren Ausbauarbeiten in den Rechnerräumen 3 und 4 durch den VEB Isolierungen Berlin mehrfach festgestellt, dass das Dach des Gebäudes undicht war und dadurch Wasser in die Innenräume lief.
Der Wassereinbruch in die Räume 3 und 4 hatte zur Folge, dass der Hohlraum zwischen dem eigentlichen Fußboden und der darunter befindlichen Betondecke zeitweise unter Wasser stand.
(In diesem Hohlraum lagen die Kabel für die Rechner und die Steckdosenstromkreise.) Ursächlich für die Mängel in der Dachabdeckung war die Verzögerung in der Bauausführung des Peripherieteiles, weil dadurch die Dacheindeckung in ihrer Gesamtheit nicht rechtzeitig abgeschlossen werden konnte.
Bis zur endgültigen Inbetriebnahme der Stromversorgung aus den Aggregaten des Datenverarbeitungszentrums erfolgte die Stromabnahme über die Baustromversorgung. Dabei ist zu beachten, dass in der Baustromversorgung eine große Unordnung herrschte. Die Brigaden der einzelnen am Bau beteiligten Betriebe entnahmen den Strom für ihre Arbeiten jeweils dort, wo sie die günstigsten Anschlüsse hatten, ohne die zulässige Belastung der Leitungen zu beachten. Dadurch kam es zur Erwärmung einzelner Leitungen.
Die im Betrieb verwendeten Leuchten entsprachen nicht den Anforderungen. Ein Teil musste ausgewechselt werden. Hinzu kam der Umstand, dass Stecker defekt waren, die Kabelenden teilweise aus den Anschlussdosen herausgerissen und einige Lampen mit Kabel aus massiven Adern verlegt waren.
Dieser Zustand in der Baustromversorgung wurde mehrfach – insbesondere von den Monteuren des VEB Robotron – kritisiert, da des Öfteren Störungen in der Stromzuführung eintraten. Eine grundsätzliche Änderung erfolgte jedoch nicht.
Weiter wurde im Verlaufe der Branduntersuchungen festgestellt, dass in den Rechnerräumen 3 und 4 sowie auch in anderen Zimmern unvorschriftsmäßig befestigte Elektrokabel verlegt waren.
So haben Mitarbeiter des VEB Isolierungen Berlin Kabel für den Steckdosenstromkreis mit Nägeln befestigt, wodurch Isolationsfehler am Kabel sowie Querschnittsverengungen der Leiter entstehen können. Angeblich hätte die Installierung von Doppelschukosteckdosen eine Befestigung in der vorgeschriebenen Form nicht zugelassen.
Die Rechenanlage 3 ist in einem schlechten technischen Zustand vom VEB Robotron Radeberg ausgeliefert worden. Der Zustand lässt nach Auffassung von Experten die Schlussfolgerung zu, dass die vor Auslieferung erforderliche Prüfung durch den Hersteller nicht in der vorgeschriebenen Weise erfolgte.
So wurden nachträglich u. a. noch folgende Mängel festgestellt:
- –
Drahtbruch im Bedienungspult,
- –
Fehlen einer Drahtverbindung im Transportsteuerwerk der Zentraleinheit,
- –
Drahtbrüche in der Mittelebene 5,
- –
fehlerhafte Drähte an Lesepuffer 2 sowie
- –
zwei defekte Informationskabel.
Die große Anzahl von Fehlern verzögerte den Aufbau und die Testung der Anlage von drei auf fünf Wochen. Hierin liegt eine wesentliche Ursache für die Verzögerung der Übergabe.
Auch die Überprüfung der Organisierung der Außen- und Innensicherung ergab einige Mängel.
So hat der VEB Kombinat Robotron als Generalauftragnehmer die gesamte Baustelle entgegen den Festlegungen der Anordnung zur Gewährleistung des Arbeits- und Brandschutzes auf Großbaustellen nur unzureichend nach außen und innen gesichert.
Dies hatte zur Folge, dass jederzeit und für jede Person die Möglichkeit bestand, das Objekt zu betreten.
Eine ordnungsgemäße Umzäunung war nicht vorhanden, eine Einlasskontrolle bestand ebenfalls nicht.
Für die Klima- und Generatorenräume bestand keine Ordnung bezüglich des Verschlusses. Es ist mehrfach vorgekommen, dass diese Räume nicht verschlossen waren und somit keine Kontrolle über die Personenbewegung in diesen Räumen bestand.
Der Generalauftragnehmer wurde auch seinen Pflichten hinsichtlich des vorbeugenden Brandschutzes auf der Baustelle nicht gerecht.
(Diese Pflichten ergeben sich konkret aus der Anordnung zur Gewährleistung des Arbeits- und Brandschutzes auf Großbaustellen vom 1.11.19661 sowie aus dem Brandschutzgesetz.2)
Es wurden keine Brandschutzverantwortlichen und -helfer eingesetzt; der Sicherheitsinspektor des GAN kontrollierte im Mai 1970 die Baustelle vorwiegend auf technische Belange des Arbeitsschutzes.
Der Hauptbrandschutzverantwortliche des GAN nahm seine Kontrollpflicht im Datenverarbeitungszentrum Neubrandenburg nicht wahr.
Durch Kontrollen der Abt. F des BDVP und des VPK Neubrandenburg wurden eine Reihe brandschutztechnischer Mängel festgestellt, deren Abstellung durch Verfügung vom GAN gefordert wurde.
Diesen Forderungen wurde jedoch nicht in vollem Umfang nachgekommen.
Im Zusammenhang mit vorgenannten Kontrollen wurde durch die Organe der Feuerwehr zu wenig und nicht mit aller Konsequenz auf die volle Wahrnehmung der gesetzlichen Pflichten des General- bzw. Hauptauftragnehmers Einfluss genommen und eine ungenügende Organisation des Brandschutzes auf der Baustelle zugelassen.
Durch die HA Feuerwehr des MdI wurde eine mehrmals verlängerte Ausnahmegenehmigung für die Inbetriebnahme des Datenverarbeitungszentrums Neubrandenburg ohne erforderliche Rauchgaswarnanlage erteilt. Die Forderungen der HA Feuerwehr, die im Zusammenhang mit der Erteilung dieser Ausnahmegenehmigung gestellt wurden (z. B. Erbringung des Schutzgütenachweises, zusätzliche Brandschutzmaßnahmen, Verhaltensregeln für den Nutzer), sind vom GAN bei der Inbetriebnahme nicht an die Nutzer weitergegeben worden.
Bei Beachtung dieser Forderungen hätte eine frühzeitigere Brandwahrnehmung erfolgen müssen.
Die Übergabe der einzelnen Anlagen erfolgte in einem Stadium, in dem noch nicht alle Teilsysteme fertiggestellt waren.
So blieben z. B. die Klimaanlagen und Generatorenräume noch in der Wartung des GAN, während die Rechenstationen bereits an die Nutzer übergeben waren.
Die Starkstromanlage befand sich noch nicht in dem laut Projektierung vorgesehenen Zustand. Provisorien bestanden z. B. in der Klimaverteilung, Lichtverteilung, Generatoreneinspeisung über Baustrom usw.
Die elektrischen Anlagen der übergebenen Rechenstationen waren nicht auf Isolationsfehler überprüft.
Durch diese geschilderte Situation entstand eine Zersplitterung der Verantwortung, die durch die einzelnen Betriebe nicht einmal genügend wahrgenommen wurde.
Hinzu kam, dass die Nutzer in die Gesamtfunktion der Produktionstechnologie nicht eingewiesen waren.
Im Ergebnis einer Sicherheitsberatung, die am 5.5.1970 stattfand, wurde u. a. ein Wachschutz (vier Rentner) zur Bewachung der Rechnerräume eingerichtet. Den Wächtern war es jedoch trotz fehlender Brandwarnanlagen verboten, die Rechnerräume zur Innenkontrolle zu betreten. Dadurch wurde das rechtzeitige Erkennen eines Brandausbruches faktisch verhindert.
Einweisung in den Wachdienst erfolgte lediglich in mündlicher Form.
Dieser unbefriedigende Stand von Sicherheit und Ordnung ist vor allem darauf zurückzuführen, dass Generalauftragnehmer, Hauptauftragnehmer und auch die späteren Nutzer die Aufgaben zur Gewährleistung der Sicherheit und Ordnung grob unterschätzten und keine Klarheit über die Verantwortung herbeiführten.
Zwischen der BDVP – Abt. F – und dem VPKA – Abt. F – gab es hinsichtlich der Ausübung der Kontrolle des Objektes Datenverarbeitungszentrum Neubrandenburg keine genügende Abstimmung. Die Abt. F des VPKA wurde nicht ausreichend über die Ergebnisse der Kontrolltätigkeit der BDVP informiert und in Anbetracht der großen Bedeutung dieses Objektes auch zu wenig angeleitet.
Der Abteilungsleiter F des VPKA hat nicht genügend Kontrollmaßnahmen veranlasst und zugelassen, dass die Überwachung des Objektes überwiegend nach dem Ermessen ihm Unterstellter erfolgte.
Mit den Angehörigen des Kommandos F Neubrandenburg wurde kein operativ-taktisches Studium durchgeführt, es gab keine Varianten für den Einsatzfall.
Zur Vermeidung ähnlicher Vorkommnisse in gleich gelagerten Objekten sowie zur Erhöhung von Sicherheit, Ordnung und Geheimnisschutz in Rechenzentren sollen nachstehende Schlussfolgerungen abgeleitet werden:
- 1.
Die häufig anzutreffende Praxis, Teile von noch im Aufbau befindlichen Objekten bereits an die Nutzer zu übergeben, bringt in der Regel eine erhöhte Gefahrensituation mit sich. Eine solche Situation ist nicht nur verbunden mit Schwierigkeiten der äußeren und inneren Absicherung (z. B. schwer kontrollierbare Personenbewegung), sondern verführt auch oft zur »Legalisierung« von Provisorien jeglicher Art.
(Das trifft zu sowohl für Probleme der Bauausführung als auch für Fragen der Abgrenzung der Verantwortlichkeit der Nutzer.)
Wie vorliegende Erfahrungen beweisen, waren über einen längeren Zeitraum geduldete Provisorien fast immer mit Gesetzesverletzungen verbunden (z. B. Verstöße gegen Arbeits- und Brandbestimmungen, Verletzung der Bauordnung) und entwickelten sich zum »Gewohnheitsrecht« mit all seinen gefährlichen Konsequenzen.
In Verbindung mit den zuständigen staatlichen Organen sollte deshalb darauf hingewirkt werden, dass Provisorien nicht geduldet oder zumindest auf ein Minimum reduziert werden. Bei der teilweisen Nutzung von Objekten, deren Auf- bzw. Ausbau noch nicht abgeschlossen ist, muss in Zukunft nachdrücklich die Durchsetzung der einschlägigen Bestimmungen für Sicherheit und Ordnung – bei klarer Abgrenzung der Verantwortlichkeit – gefordert werden.
- 2.
Für bereits arbeitende bzw. für noch entstehende Zentren der elektronischen Datenverarbeitung sollte entsprechend den konkreten örtlichen Bedingungen ein wirkungsvolles Verschluss-, Bewachungs- und Alarmierungssystem geschaffen werden.
Dabei wäre besonders zu beachten
- •
das Vorhandensein einer exakten Verschluss- und Siegelordnung, die auch Fragen der Schlüsselaufbewahrung, des Schlüsselnachweises sowie andere Kontrollmaßnahmen enthält;
- •
die Ausarbeitung klarer Instruktionen für das Wachpersonal, das entsprechende geistige und körperliche Voraussetzungen besitzen muss, um diese Instruktionen auch in die Tat umzusetzen;
- •
die Ausrüstung der Rechnerräume mit Rauchgaswarnanlagen bzw. anderen Indikatoren wie Schalter mit Spezialmagneten, Widerstandsthermometer, Schmelzstreifensicherung und Bimetallschalter, wodurch bereits Temperaturerhöhungen signalisiert würden. Ausnahmegenehmigungen zum Betrieb von Rechenanlagen ohne Brandmeldesystem sollten generell nicht mehr erteilt werden.
- •
Die generelle Bestimmung, wonach das Wachpersonal Rechnerräume, Archive u. Ä. nicht betreten darf, sollte aufgrund notwendiger Sicherheitsprinzipien nur in äußerst dringenden Fällen durch eine befristete Ausnahmeregelung aufgehoben werden, bis andere technische Sicherungsmaßnahmen getroffen wurden;
- •
zum Schutze der Rechnerräume sowie der Räume, in denen zum Betrieb der Anlagen notwendiges Material gelagert wird, sollten nach Möglichkeit technische Raumschutzeinrichtungen zum Einsatz kommen.
- •
- 3.
In jedem Datenverarbeitungszentrum sind Brandschutzverantwortliche und -helfer einzusetzen.
Gleichzeitig ist es erforderlich, mit dem örtlichen Brandschutzorgan Einsatzvarianten für den Fall einer Brandbekämpfung festzulegen. In allen zugehörigen Räumen müssen genügend Handfeuerlöscher vorhanden sein.
(Beachten, dass in Rechnerräumen CO2-Löscher benötigt werden, da Trockenlöscher die vorhandenen technischen Anlagen stark beeinträchtigen.)
Die Brandschutzordnung ist zum Gegenstand regelmäßiger Belehrungen zu machen, ihre Einhaltung ist ständig zu kontrollieren (besonders auch im Hinblick auf Verstöße gegen das Rauchverbot und die Verwendung nichtzulässiger Elektrogeräte). Besonders brandgefährdete Anlagen müssten für die Zeit, in der sie unmittelbar in Betrieb sind, ständig beaufsichtigt werden (z. B. Tabelliermaschinen wegen ihrer Relais mit leicht brennbaren Schutzkappen).
- 4.
Besondere Beachtung sollte der sorgfältigen Prüfung, Wartung und Pflege aller elektrischen Einrichtungen wie z. B. Starkstromkabel, Licht- und Steckdosenstromkreise, Verteilungen und Schalteinrichtungen, Notstromerzeuger usw. geschenkt werden.
Das diesbezüglich eingesetzte Personal sollte hinsichtlich seiner Qualifikation und Zuverlässigkeit überprüft werden.
- 5.
Aus dem entsprechenden Typenprojekt für EDVA-Gebäude ist ersichtlich, dass der VEB Kombinat Robotron bestrebt ist, keine Trennwände zwischen EDVA-Raum, Magnetbandraum und Raum für Geräte der 2. Peripherie anzubringen.
Im Objekt Neubrandenburg wurden vorgenannte Räume lediglich durch Holztrennwände abgeteilt.
Dadurch wird einerseits das Ausbreiten eines eventuellen Brandherdes begünstigt und andererseits das Einleiten einer straffen Kontrolle der Personenbewegung erschwert. Es wäre deshalb ernsthaft zu prüfen, die betreffenden Räume zukünftig durch massive Wände bis zum eigentlichen Fußboden voneinander zu trennen. dadurch würde auch verhindert, dass der doppelte Fußboden – wie im Objekt Neubrandenburg – über mehrere Räume hinweg eine zusammenhängende Holzfläche bilden kann.
- 6.
Vorgenannte Schlussfolgerungen und in bereits betriebenen Anlagen durchaus vorhandene zweckmäßige Sicherungsmaßnahmen sollten nach Möglichkeit zu einem Sicherungsprojekt (Sicherungsmodell) für Rechenzentren verarbeitet werden, das im wesentlichen folgende Probleme beinhalten müsste:
- a)
Gewährleistung von Sicherheit, Ordnung und Geheimnisschutz bei Gestaltung des Bauprojektes und während der Bauausführung
- b)
Technische Sicherungsanlagen
- c)
Schlüsselordnung
- d)
Organisationssystem und Anordnungen zur Gewährleistung von Sicherheit, Ordnung und Geheimnisschutz im Rechenzentrum selbst.
- a)
- -
Die Probleme a bis c wären vom GAN nach entsprechender Vorgabe des Auftraggebers zu erarbeiten, die Aufgaben unter d müssten vom Auftraggeber auf der Grundlage von a bis c erarbeitet werden.
Damit wäre gesichert, dass bei Übergabe des Projektes an den Nutzer alle technischen, organisatorischen und personellen Maßnahmen zur Absicherung des Objektes getroffen werden könnten.
(Das träfe auch zu bei erst teilweise erfolgter Übergabe.)
Im Zusammenhang mit der Schaffung einer Art Sicherungsmodell sollte geprüft werden, ob vom MdI in Zusammenarbeit mit dem VEB Kombinat Robotron generelle Maßnahmen zur Brandbekämpfung an EDVA erarbeitet werden können. Hinzu käme, zukünftig bereits bei der Projektierung entsprechender Anlagen durch den GAN Möglichkeiten für eine eventuell notwendige Bandbekämpfung in klimatisierten Räumen vorzusehen.